염증성 장염의 치료; 크론병

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염증성 장염의 치료; 크론병

작성자 닥터코리아 조회수 2604

염증성 장염의 치료; 크론병:


대장의 크론병에 대한 내과적 치료는 궤양성 대장염과 거의 유사하다.

 

미국의 다중임상센터연구(multicenter study: NationalCooperative Crohn's Disease Study)에 의하면 sulfaslazine은 활동기 크론병의 치료에 유효하다고 한다. 스테로이드(glucocorticoid)도 또한 효과적인테 소장 침범이 있는 경우는 덜 효과적이다. 스테로이드의 적응증과 용량은 궤양성 대장염과 거의 같다. 그러나 크론병에서 누공 또는 농양으로 인해 복강내 감염(intraabdominal sepsis)이 생길 수 있으므로 스테로이드를 사용할 때 주의가 요망된다. 또한 스테로이드가 감염징후를 잘 안 나타나게 할 수 있기 때문에 감염(Sepsis)의 증거가 있는지에 대한 지속적인 주의가 있어야 한다.

일반적으로 크론병은 급작스러운 발병은 없는 편이며 독성 장확장(toxic dilatation)과 천공이 생길 수는 있지만 궤양성 대장염에 비해 드물게 생긴다.


치료원칙은 궤양성 대장염과 같다.

크론병은 궤양성 대장염에 비해 치료에 대한 반응이 덜 완벽하게 나타나고 임상적으로 비활동성인데도 불구하고 질병이 진행하는 경향이 있다. 또한 임상적 관해(clinical remission)가 오기가 힘들며 스테로이드를 완전히 끊기가 어렵다.

궤양성 대장염과 마찬가지로 대조군과의 연구(controlled study)를 보면 관해후에 지속적으로 스테로이드를 투여해도 이점이 없다. 따라서 예방적 스테로이드 투여가 재발 빈도에 영향을 주지 않는다. 실망스럽게도 sulfasalazine투여는 크론병의 재발율을 저하시키지 않는다.

비록 크론병의 초기 발병시기에 있어서 치료에 대한 반응은 만족스럽지만 다수의 환자들이 질병의 지속적인 활동기를 보인다. 이것은 지속적인 체중감소, 설사, 전신적인 건강 상태의 불량 등으로 나타난다.

좌측 대장을 주로 침범하면서 항문주의 질환이 있는 경우(누공형성 및 직장주위 농양이 있는 경우)에는 계속 재발되는 문제점이 있다.

한 연구에 의하면 metronidazole (20 mg/kg per day in divided dosage)의 투여로 만성 회음부 누공(chronic perineal flstulas)이 있는 크론병 환자 18명 중 10명에서 현저한 호전이 있었다고 한다. 그 이유가 Metronidazole의 항생제 효과 때문인지 또는 다른기전에 의한 것인지는 아직 분명치 않다.Metronidazole은 회음부 합병증(perineal complications)이 있는 크론병에 있어서 수술을 시도하기 전에 투여해서 효과를 나타내기도 한다

최근 수년간 크론병의 치료에 대한 면역억제요법이 확립되어 왔다. 6-mercaptopurine 또는 azathioprine(1.5-2.0 mg/kg)의 투여는 질병의 활동성(activity)을 낮추고 누공을 막히게 하거나 누공의 활성도(activityof fistulas)를 낮춘다. 또한 스테로이드 용량을 줄이는 효과(steoid-sparing effect)가 있으며 유지요법(maintenance therapy)으로 사용하는 경우 재발율을 낮출 수 있다. 종종 다른 치료에 반응하지 않는 환자에게 마지막으로 면역 억제제를 투여해서 도움이 되는 경우가 있다. 그러나 임상적 호전을 보이기 위해서는 3-4개월이 걸린다.

소장 침범이 있는 크론병(regional enteritis)은 대장 침범이 있는 크론병과 같으며 앞에서 언급한 바와 같이 많은 환자들에서 소장 과 대장 침범이 함께 있다. 그러나 추가해서 몇 가지 점들을 고려 해야한다.
회장침범이 있는 경우에 장폐색으로 나타나는 경우가 드물지 않다. 처음에 장폐색은 급성 염증에 의해 이차적으로 생길 수 있으며 이 경우 스테로이드에 반응한다. 계속 재발하면서 섬유화로 진행된 경우에 스테로이드 투여는 효과가 없으며 외과적 치료가 필요하다. 소장침범이 있는 경우에는 대장침범만 있는 경우보다 영양학적 문제점이 보다 심각하다.

지속적인 소장침범 또는 소장의 수술적 절제로 인해 전신적으로 이화작용이 증가(general catabolic nature of the disease)하며 흡수면적의 소실이 생긴다.

경정맥 영양요법(parenteral alimentation)의 발전으로 수주 또는 수달간 정맥주사로 환자에게 필요한 열량 모두를 공급할 수 있게 되었다. 경정맥 영양요법은 위장관의 휴식("at rest")을 위해서 또한 수술에 대비한 영양 불량인 환자를 위해서 점차 그 사용이 증가하고 있다. 경정맥 영양요법으로 질병은 비활성기가 될 수 있고 누공에서 나오는 분비물도 줄어 들 수 있다. 그러나 경구로 음식섭취를 시작하면 다시 재발하는 경우가 흔하다. 때로는 경구 음식섭취가 효과적이지 못하거나 크론병에 의한 심한 성장장애가 있는 경우에 집에서 장기간의 경정맥 영양 요법이 필요하게 된다

환자에게 적절한 경구 영양 공급을 하기위해 식이요법에 대한 프로그램을 마련할 수 있다. 광범위한 소장침범이 있거나 장절제술에 의해 소장길이가 짧아진 경우에 전해질. 미네랄(minerals), 비타민의 투여가 필요하기도 하다 . 광범위한 회장침범이 있거나 광범위한 장절제를 한 경우에 담즙산(bile salts)과 흡수부전에 의한 설사가 생긴다. 이 경우 설사치료를 위해 cholestyramine이 필요하기도 하며 지방흡수부전(fat malabsorption)을 경감시키기 위해 medium-chain triglycerides가 필요하기도 한다

장협착 부위가 있는 경우에는 저섬유식이를 처방해야 한다. 유당 분해효소결핍증이 있는 경우에는 유당이 없는 식이(lactose-free diet)를 섭취해야 한다. 그 밖에 다른 식이요법은 질병 자체 경과에 대해 도움이 안된다고 보여진다. 환자들에게는 스스로 좋아하는 음식을 고르게 하고 영양섭취에 노력하도록 격려해야 한다.

수술치료는 크론병의 우선적인 치료법이 아니며 합병증이 생긴 경우에 시행한다. 궤양성 대장염과 달리 보다 많은 크론병 환자들이 만성적인 질병 치료과정 중에 수술을 필요로 하게 된다. 크론병 경과중 약 70%에서 적어도 한 번 이상의 수술을 받게 된다.비록 환자에 따라 수술받을 상황이 다르지만 대개 아래와 같은 경우에 수술을 시행하게 된다.

(1) 장협착 또는 장폐색이 지속적일 때
(2) 방광, 질, 피부로 통하는 증상이 있는 누공형성이 있을 때
(3) 지속적인 항문누공 이나 항문 농양이 있을 때
(4) 복강내 농양. 대장의 독성확장, 대장천공이 있을 때이다.

장 절제술로 완치가 가능한 궤양성 대장염과 달리 크론병의 경우에는 소장 또는 대장의 장 절제술 후 재발하는 경우가 많다. 소장 또는 회장 절제를 하고 재결합술을 한 경우에 수술 후 5년간 50-75%에서 재발하게 된다. 재발은 대개 문합부위에서 근위부쪽에 생긴다.

현저한 소장 침범은 없고 대장침범이 있는 크론병 환자에게 전 대장 절제술과 회장루 조성술(ileostomy)을 시행한 경우에 재발율은 10-30%로 낮은 편이다. 이러한 재발에도 불구하고 대부분의 환자들에게 short bowel syndrome은 생기지 않으며 대개 현저한 임상호전을 기대할 수 있다.

재발의 가능성이 높기 때문에 많은 의사들이 위에서 언급한 명백한 수술 적응증이 있는 경우를 제외하고는 크론병 환자에게 수술을 권하지 않으려고 한다.

지속적인 활동성 질환(persistently active disease)이 있는 경우에 지나치게 많은 고용량의 스테로이드가 필요하기도 하며 이 경우에 스테로이드 부작용이 일어날 가능성이 높다.

궤양성 대장염에서 내과적 치료에 반응하지 않는 경우에 장절제술을 시행하듯이 소장침범이 없는 크론병에서도 같은 원칙이 적용된다. 이 경우에도 분명히 재발이 생기며 이러한 재발도 다시 치료가 가능하다. 소장침범이 있는 경우에는 수술치료를 흔히 시행하지 않으며 특별한 합병증이 있는 경우로 제한한다.


일부 환자들에 있어서 협착제거술(strictureplasty)같은 제한적인 수술을 시행해서 협착이 심한 부위를 넓혀 주고 장절제술을 피하기도 한다.

소아에 있어서 크론병 환자의 치료는 특별한 문제점이 있는데 그것은 활동기 질환(active disease)의 경우 정상적인 성장과 발육이 지체될 수 있기 때문이다. 이 경우에 일반적인 약물 요법외에 집중적인 영양요법(intensive nutritional therapy) 또는 현명한 수술치료법의 선택이 필요하다.


Treatment


Medication
corticosteroids

immunomodulators

biologicals

antibiotics

Natalizumab.

 

Surgery
surgery, either removing a section of diseased bowel, strictureplasty to widen a short and narrow bowel segment, or treating fistulas. Surgery can often provide immediate relief and may even lead to years of remission. In some people medications after surgery reduce the risk of recurrence.

 

using minimally invasive (laparoscopic) techniques and in bowel-sparing operations.

 

Nutrition
Absorbing nutrients and maintaining a healthy weight can be a problem for people with Crohn's disease, especially after bowel resection surgery.

 

Crohn's disease and pregnancy
Although having IBD can present certain difficulties, most women can have a successful pregnancy and delivery. It's important to work with a high-risk obstetrician and a gastroenterologist specializing in Crohn's disease.

 

complications
Crohn's disease often causes swelling outside the digestive system in the joints, eyes or skin. Crohn's can also cause other health problems such as anemia, osteoporosis, and gallbladder or liver disease.

 

Treatment of children
Crohn's disease often takes an even greater physical and emotional toll on young people, slowing their growth and delaying sexual maturation.

 

supportive and ongoing care is especially important for younger patients. The longer a person has Crohn's disease, the more likely it is that complications will occur.

 

 

크론병의 치료약제 소개
 
치료제 사용의 목표 

1.장벽 염증 현상의 개선 

2.후유증을 줄이고 장기적인 예후를 좋게 만든다. 

3.장기간의 증상없는 기간을 만든다.

 

 

 

소염제 Anti-inflammatory drugs  

 

1 Sulfasalazine (Azulfidine).  

대장의 크론병 증상의 개선에 도움이 된다.  

부작용: 오심 구토 가슴앓이 두통

 sulfa제에 부작용이 있는 환자는 금기 

 

2 Mesalamine (Asacol, Rowasa).

 부작용: 오심 구토 가슴앟이 설사 두통   

경구복용법이나  직장에 직접 투입하는 방법으로 사용한다.  

소장의 병변에는 보통은 무효하다

  

3 스테로이드 제제 Corticosteroids.  

Corticosteroids는 장기간 사용하지 않고 단기간(3-4개월) 사용하는 것이 원칙이다.이 약제는 면역억제제와 같이 사용한다. 스테로이드로 염증반응을 억제하고 면역억제제로 억제상태를 유지하는 치료법이다.

 

Corticosteroids는 전신의 염증 감소에 도움이 된다. 

부작용: 월상안(얼굴이 달덩어리처럼 붓는것), 다모증, 야간다한증, 불면증, 과다행동증 

장기복용시 부작용: 고혈압 당뇨 골다공증 골절 백내장 녹내장 감염증가

                   어린이 장기복용시 성장장애

 

크론병환자 모두에게 다 잘 듣는 약은 아니다. 다른 약제에 잘 반응하지 않는 중등도나 심한 증상의 환자에게 사용한다. budesonide (Entocort EC), 제제는 부작용이 적고 효과가 빠르다. 이 약제는 하부 소장이나 대장의 시작부위의 병변에 사용한다.

 

  

 
면역 억제제 Immune system suppressors  

면역체계에 영향을 주어 염증을 억제시키는 약제다. 면약반응을 억제하면 염증반응도 억제된다. 다른 약제와 병합요법으로 이용되곤 한다.
 
 

1 Azathioprine (Imuran) and mercaptopurine (Purinethol). 

혈액검사 소견이 정상인 경우 사용한다 

가장 많이 사용되는 면역 억제제이다. 

오심 구토등의 부작용이 있다.

  

2 Infliximab (Remicade).  

중등도 환자에서 아주 심한 환자까지 사용되는 약제이다. 

장루가 의심되거나 아주 심한 크론병이 의심되면 진단 초기부터 사용한다. 

심부전이 있거나 다발성경화증 혹은 암이 있는 환자는 사용하지 않는다.(adalimumab and certolizumab로 대체 사용함)  

면역시스템에서 생성되는 종양 괴사 인자라는 단백질을 중화시키는 약제이다. 

이 약제는 장관에 염증을 일으키는 혈액내의 종양괴사인자를 찾아내어 제거한다. 결핵감염등이 일어날 수 있으므로 결핵반응검사, B형 간염검사를 시행한 후 사용한다.

 
3 Adalimumab (Humira).   

중등도 환자에서 아주 심한 환자까지 사용되는 약제이다. 장루가 의심되거나 아주 심한 크론병이 의심되면 진단 초기부터 사용한다. 면역시스템에서 생성되는 종양 괴사 인자라는 단백질을 중화시키는 약제이다. 이 약제는 장관에 염증을 일으키는 혈액내의 종양괴사인자를 찾아내어 제거한다. 결핵감염등이 일어날 수 있으므로 결핵반응검사 B형 간염검사를 시행한 후 사용한다  

부작용: 주사부위의 발적과 통증, 오심 콧물, 상기도 감염  

Infliximab (Remicade). Certolizumab pegol (Cimzia)이 효과가 없을 때 사용한다.

 

4 Certolizumab pegol (Cimzia).   

중등도 환자에서 아주 심한 환자까지 사용되는 약제이다. 장루가 의심되거나 아주 심한 크론병이 의심되면 진단 초기부터 사용한다. 면역시스템에서 생성되는 종양 괴사 인자라는 단백질을 중화시키는 약제이다. 이 약제는 장관에 염증을 일으키는 혈액내의 종양괴사인자를 찾아내어 제거한다. 결핵감염등이 일어날 수 있으므로 결핵반응검사 B형 간염검사를 시행한 후 사용한다  

부작용: 두통, 상기도 감염 복통 오심 주사부위의 부작용

Infliximab (Remicade). Adalimumab (Humira)이 효과가 없을 때 사용한다.

 

  

5 Methotrexate (Rheumatrex).  

항암제 건선치료제 류마티스관절염 치료제로 사용되는 약이다. 

단기 부작용: 오심 피곤 설사 심한 경우 페렴 

장기 부작용: 간의 손상, 흔치 않지만 간암 등  

복용중 임신은 금기 

부작용방지를 위한 혈액검사는 필수이다.

 Infliximab (Remicade). Certolizumab pegol (Cimzia).  Adalimumab (Humira)이 효과가 없을 때 사용한다.

  

6 Cyclosporine (Gengraf, Neoral, Sandimmune).  

크론벼의 장루를 치료하기 위한 강한 약제이다.

 다른 치료제에 반은하지 않는 환자를 위해 보존하는 약제이다. 

부작용: 신장손상 간손상 간질 치명적인 감염 

장기간 사용하면 안된다.  

Infliximab (Remicade). Certolizumab pegol (Cimzia).  Adalimumab (Humira) methotrexate등이 효과가 없을 때 사용한다.

 

7 Natalizumab (Tysabri).  

integrin이라 불리우는 면역세포가 장벽의 세포에 연결되는 것을 억제한다. 그 결과 만성적인 염증반응을 억제한다. Natalizumab은 중등도 그리고 심한 증상의 환자에게 사용되어진다. 다른 약제가 잘 듣지 않는 경우 사용된다. 

치명적 부작용: multifocal leukoencephalopathy : a brain infection that usually leads to death or severe disability  

  

투약과 발암 관련 Medications and cancer risk  

면역억제 약물은 적지만 임파종의 발생과 연관이 있디. 

관련 약제: azathioprine, mercaptopurine, methotrexate, infliximab, adalimumab, certolizumab pegol

  

Antibiotics  

항생제는 장의 분비량을 줄이고 장루를 치유하며 농양을 없애는 기능을 할 수 있다. 

장내의 나쁜 세균을 줄인다고 믿는다.  하지만 뚜렷한 치료 증거는 없다. 

  

1 Metronidazole (Flagyl).  

한 때 가장 많이 사용되었던 항생제이다. 

부작용: 감각마비 손발의 얼얼함 근육통 근육의 약화 

  

2 Ciprofloxacin (Cipro).  

메트로니다졸의 대체약제로서 크론병환자의 염증완화에 도움을 주는 약제이다. 

부작용: 인대 파열

  

기타 도움을 주는 약제 

 

지사제 Anti-diarrheals.  

섬유성분 함유 제제 powder (Metamucil) or methylcellulose (Citrucel), 설사를 약간 억제한다. 

심한 설사의 경우  loperamide (Imodium)이 유효하다 

의사의 지시에 따라 사용하여야 한다.

  

완화제 Laxatives.  

의사의 지시를 따라야 한다. 

약국 구입 변비약은 너무 강할 수 있다.

  

진통제 Pain relievers.  

통증이 심하지 않을 때: acetaminophen (Tylenol, others).  

금기 진통제:aspirin, ibuprofen (Advil, Motrin, others) and naproxen (Aleve). 증상을 악화시킨다.

 

Iron supplements.  

장내 출혈로 철결핍성 빈혈이 올 수 있다. 

철분제제의 복용으로 정상치를 회복시킨다.

  

영양문제 Nutrition.  

feeding tube (enteral nutrition)  

nutrients injected into a vein (parenteral nutrition)

 

이 방법에 의하여 장관이 소화기능을 쉬고 휴식기간을 확보하면 증상이 호전돼지만 다시 름식을 들기 시작하면 증상이 시작된다.  

이 방법은 단기간 사용하면서 다른 약제의 치료를 병합하는 방밥으로 사용된다.

    

Vitamin B-12 shots.  

빈혈에방을 위하여 처방한다 

신경의 정상적인 기능을 의하여 정상적인 성장과 발달을 위하여 처방한다. 

이 비타민은 회장 말단에서 흡수되므로 병변이 회장 말단에 있는 환자는 매월 주사요법으로 치투여한다.

   

Calcium and vitamin D supplements.

골다공증을 에방하기 위하여 처방한다.

  

수술 Surgery  

병변이 있는 소화관을 제거한다. 정상적인 소화관을 서로 연결한다. 농양을 배액하거나 장루를 제거하기 위하여 시술하기도 한다. 가장 많이 하는 시술은  strictureplasty인데 이것은 좁아진 소화관을 확장시키는 시술이다. 수술의 효과는 일시적이다. 소화관의 어느 곳에서나 그리고 수술부위근 처에 재발하곤 한다. 4명중 3명 정도는 결국 어는 종류이든 수술을 받게 된다, 수술 후 약물로 재발을 막는 것이 좋은 치료법이다.